再発防止

注意喚起を重ねても同じミスが出るなら、仕組みで止める段階だ。ミスを4類型に分類し、排除・代替・容易化の順で設計し、頻度と検知の遅さで対策の優先順位をつける再発防止の実務手順を示す。